人体内 98% 以上钾位于细胞内，正常人血清钾离子(血钾)浓度为 3.5~5.5 mmol/L，当血钾 >5.5 mmol/L，排除因实验室检查误差或溶血等造成的假性高钾血症后即可诊断高钾血症。

正常情况下，细胞内钾浓度约为细胞外钾的 30~50 倍，细胞内外钾跨膜平衡是神经肌肉和心脏正常生理功能的基础。当人体摄取钾过多、排泄减少或细胞内外钾失衡时，常会导致高钾血症，早期多表现为乏力、恶心、心动过缓，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。

高钾血症的病因

1. 摄入过多

如摄取过多含钾丰富的食物、低钠高钾的食盐代用品、具有很高含钾量的营养品及添加成分；静脉补钾过多：某些含钾抗生素（青霉素、羧苄青霉素）、氯化钾等；快速大量输血，尤其是输入库存血会导致血钾升高。

2. 排泄减少

肾脏是排泄钾的主要器官，当患有少尿型急性肾衰竭和慢性肾衰竭时，肾小球滤过率下降，钾排泄显著减少；钾的排泄还受血浆醛固酮和皮质醇等激素的调节，当发生肾上腺皮质功能减退、低肾素性低醛固酮症、肾小管酸中毒、氮质血症、长期使用保钾利尿剂（螺内酯、氨苯喋啶）及服用减少钾排泄的其他药物（ACEI、肝素、非甾体类抗炎药）时可引起肾小管钾重新收增多，排钾减少。

3. 钾的分布改变

如组织损伤（挤压综合征、肌挫伤、出血等）、组织缺氧、药物（β-阻滞剂、α-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒）及酸中毒等导致细胞内钾离子向细胞外分布。

高钾血症的症状

1. 神经肌肉症状

血钾为 5.57.0 mmol/L 时，可出现肌肉轻度震颤、手足感觉异常。血钾为 79 mmol/L 时，可出现肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹等。

2. 对心脏的影响

主要是心律失常，临床既可为各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频繁的室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。高钾血症心电图改变包括T波高尖、Q⁃T 间期缩短、QRS 波渐增宽伴幅度下降、P 波形态逐渐消失等，上述改变综合后呈正弦波形表现。此外，高钾血症的心电图变化可能不完全与血钾水平平行，少数患者无心电图的前驱表现而直接表现为猝死

3. 其他症状

高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。

治疗高钾治疗的「三板斧」

三板斧： ①稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；②促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；③促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。

1. 稳定心肌

对于有高钾血症伴或不伴 ECG 改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。

使用方法： 常用 10% 葡萄糖酸钙溶液 1020 ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于 5 min，如 1020 min 后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地黄的心肌毒性，注意应用洋地黄类药物者慎用。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。

2. 促进钾离子进入细胞内

①葡萄糖+胰岛素： 静脉滴注胰岛素 + 葡萄糖可以通过促进钾离子向细胞内转运，从而降低血钾浓度。使用方法：10% 葡萄糖液 500 ml + 20 IU 普通胰岛素静脉滴注，持续 1 h 以上；如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至 50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。一般注射后 10～20 min 起效，高峰为 30～60 min，维持 4～6 h，可降低血钾 0.6～1.0 mmol/L。在滴注过程中密切监测血钾及血糖变化，避免低血糖发生。

这种疗法的原理是什么呢？胰岛素可以激活细胞膜上的钠 - 钾 - ATP 酶，将细胞外的钾离子转运到细胞内。同时，葡萄糖进入细胞内被代谢需要消耗能量，促使细胞摄取钾离子以维持细胞内的电中性，进一步增强了钾离子向细胞内转移的作用。此外，细胞在摄取葡萄糖的过程中，也会增加对钾离子的摄取，从而降低细胞外液中的钾离子浓度。

②碳酸氢钠： 如果患者合并代谢性酸中毒，可静脉注射碳酸氢钠，通过 H+⁃Na+ 交换，促进钾离子进入细胞内。使用方法：5% 碳酸氢钠 150～250 ml 静脉滴注，5～10 min 内起效，持续约 2 h。因钠离子可能会加重 CKD 患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。

③β-肾上腺素能受体激动剂： 可使钾离子转移至细胞内。使用方法：10～20 mg 沙丁胺醇喷雾剂能在 30～60 min内降低血钾浓度 0.5～1.5 mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。通常 30 min 内起效，持续 2 h 左右。

注意：以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。

3. 促进钾离子排出体外

①利尿剂： 对严重慢性肾脏病患者作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。

②阳离子交换树脂： 通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有 Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。

③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠： 在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。

④透析/超滤治疗： 是处理严重高钾血症，尤其是尿毒症且已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（continuousrenal replacement therapy，CRRT）使用更多。

口服降钾药物

聚苯乙烯磺酸盐

阳离子交换树脂是降钾治疗的常用口服药物，包括聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙，距今已有长达 60 年的使用历史。

聚苯乙烯磺酸钠（每次 15-30 g，每日 1-2 次，起效时间 2-6 h。）其反应性磺酸基团可以将 Na+ 与 K+ 进行交换，作用部位为结肠，从而有效降低 K + 浓度。不足之处是，聚苯乙烯磺酸钠对 Ca2 + 和 Mg2 + 的离子选择性更强，导致其在体内交换效率低（交换比 3:1），且可增加钠负荷。

主要不良反应为胃肠道不良反应，包括恶心、便秘、腹泻、胃肠道溃疡等。聚苯乙烯磺酸钙是聚苯乙烯磺酸钠的衍生物，它通过 Ca2 + 而非 Na+ 对 K+ 进行交换，从而避免增加钠负荷，交换效率也更高（1:1）, 其主要不良反应为便秘，胃肠道不良反应。

环硅酸锆钠

环硅酸锆钠是一种不溶于水的无机化合物，在体内既不会被吸收也不会被代谢，通过粪便的排泄率是摄入的 99%，它在全消化道发挥作用，1 小时起效，可高选择性结合钾，降钾能力是聚苯乙烯磺酸钠 的 9.3 倍，同时其特殊的不对称七元环结构使它的孔径与成分对 K+ 的亲和力和离子选择性更强，约是聚苯乙烯磺酸钠的 125 倍。它通过氢和钠交换钾和铵，从而增加 K+ 的排泄。该药应用于临床时间较短，2020 年在我国获得上市许可。

2020 年中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识肯定了环硅酸锆钠在高钾血症患者中的应用，同时也指明了使用剂量及方法，降钾治疗推荐起始剂量为 10 g，3 次/d，持续 48 h，在达到正常血清 K+ 水平后，长期维持治疗建议起始 5 g /d，按需上调至 10 g /d 或下调至 5 g /隔日 1 次。

研究发现腹泻和尿路感染是环硅酸锆钠最常见的不良反应。在治疗组和安慰剂组之间胃肠道不良事件 ( 如便秘、腹泻) 的发生率接近，但对于严重便秘，肠梗阻及术后肠蠕动异常的患者也不应使用环硅酸锆钠。

Patiromer

Patiromer 是一种由 2-氟-2 丙稀醇、二乙烯苯和 1，7 辛二烯组成的不被人体吸收的钾粘合剂。它在结肠生理 pH 值下可以完全离子化，通过与胃肠道内尤其是远端结肠的 K+ 结合来增加 K+ 的粪便排泄率，使血清 K+ 浓度降低，相比于聚苯乙烯磺酸钠，每克 Patiromer 可以结合并排泄 8.5-8.8 mmol 钾，其降钾能力约为聚苯乙烯磺酸钠 的 26 倍。同时 patiromer 使用 Ca2+ 而非 Na+ 作为交换媒介，从而避免增加患者钠负荷。

该药也是以胃肠道不良反应最为常见。2015 年 patiromer 获得美国 FDA 批准用于治疗高钾血，尚未在国内上市。

处理高钾血症 4 个原则 + 3 个要点

原则一、停钾

停钾： 即停止所有补钾医嘱。

在低醛固酮症和/或肾功能不全等钾排出受损患者，钾摄入量中度增加可成为高钾血症的一项重要促发因素。

因此，对于轻症患者，需要去除能引起钾升高的因素，包括一些食物（比如香蕉）和药物（ACEI 、保钾利尿剂等）。

原则二、抗钾

抗钾： 拮抗高钾造成的膜内外电平衡异常。

如果遇到紧急、严重高血钾，首选钙剂。 葡萄糖酸钙 10 mL 或氯化钙 5~10 mL 静推，一般在 3 min 内即可起效。 钙离子可迅速对抗钾离子对心脏动作电位产生的影响，稳定细胞膜电位，使心肌兴奋性恢复正常。

原则三、降钾

降钾： 促进钾离开体内，使细胞外钾进入细胞内，常用为胰岛素 + 葡萄糖；

另外，通过利尿，树脂交换，透析等，增加排泄。

原则四、治疗原发病**

引起高钾的原因很多，一般来讲：急性、慢性肾脏病和/或 RASS 的疾病、药物等可导致尿钾排泄功能受损，进而引起高钾，此为最常见原因。

而钾离子重分布性高钾血症最常发生于未受控制的高血糖症，如糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。

治疗原发病，比如积极治疗肾脏疾病、选取合适的药物、控制好血糖等措施，可以从根本上预防和控制高钾。

注意这 3 点，安全降钾！

• 一、必须连续心肺监护连续心电监护；

• 二、应在开始治疗后 1~2 小时检测血清钾浓度；

• 三、对于接受胰岛素的患者，无论使用或不使用葡萄糖，都应每小时检测 1 次葡萄糖，以监测是否存在低血糖。

总之，面对高钾血症时，先确定紧迫程度，后利用 「停钾、抗钾、降钾、治疗原发病」 4 个原则，同时注意「心电、血清钾、血糖」 3 个要点 ，才能更快更安全的降钾！

其他的注意事项

哪些情况下不能使用葡萄糖+胰岛素治疗高钾血症？

• 一、特定的糖尿病情况

1. 对胰岛素严重过敏的患者不能使用，否则可能引发过敏反应，如皮疹、呼吸困难甚至过敏性休克等危及生命的情况。

2. 患有未控制的低血糖症时不能使用，因为该疗法可能进一步降低血糖，加重低血糖风险。

3. 对于胰岛素 + 葡萄糖治疗前血糖 ＜7.0mmol/L 的患者，还有一个重要的后续措施。推荐治疗后以 50mL/h 的速度输注 10% 葡萄糖，持续 5 小时（25g），以避免低血糖的发生。

• 二、其他特殊情况存在严重的肝肾功能障碍时需谨慎使用。

严重肝功能障碍可能影响葡萄糖的代谢和转化，而严重肾功能障碍会影响胰岛素的代谢和钾离子的排泄，使用该疗法可能达不到预期治疗效果且可能加重病情。

患有某些特殊类型的心脏病，如严重心力衰竭等，可能无法耐受该疗法引起的血流动力学变化等。

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