血栓弹力图

Fermi included in Medicine

2022-05-11 7207 words 15 minutes

Contents

生理性止血过程

生理性止血分为：血管收缩、血小板血栓生成、血液凝固三个过程。

血管收缩：

血管受到损伤而发生出血时，局部血管发生收缩，导致管腔变窄、破损伤口缩小或闭合。
血管收缩通过神经反射等多种介质调控完成。

血小板血栓生成：

血管内膜损伤，内皮下胶原组织暴露，激活血小板，血小板通过黏附、聚集、释放反应参与止血过程。
血小板于内膜下组织并聚集成团，形成止血栓堵塞伤口而达到初步止血。
也称为一期止血。

血液凝固：

上述内皮损伤启动外源及内源凝血途径，局部又迅速出现血凝块。
邻近血浆中的纤维蛋白原（Fg）变为不溶的纤维蛋白，纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液的其他成分网织在内，进而形成了牢固止血栓。
称为二期止血。

凝血过程示意图：

血栓弹力图(TEG)工作原理

起源及原理

血栓弹力图是1948年由德国人Harter发明、是在体外模拟人体体内血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度)的一种检测手段。80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标，同时也是进行血制品管理的重要工具。血栓弹力图作为一种新型的适用于床旁检测的血液粘弹性检测系统，可使用全血标本，监测血液凝固和纤溶的全过程，能很好地弥补传统凝血检测的不足。

简单来说就是：动态监测全血的凝血及纤溶过程的黏滞度（血液阻力）。

血栓弹力图主要由仪器、试剂、耗材（检测杯）组成，是一个完整的检测系统，检测项目主要有六种，分别为普通检测、快速检测、肝素酶包被实验、血小板聚集功能检测-AA 途径、血小板聚集功能检测-ADP 途径，血小板聚集功能检测-AA&ADP 途径。

具体方法：
取研究对象空腹肘静脉血 2.0 mL，经枸橼酸钠抗凝后，取 1.0 mL 注入含高岭土激活剂的瓶中，轻轻混匀后静置 5 min 激活，将测定杯装入 CFMS 分析仪杯架中，在测定杯中预先加人 20uL 0.2 moL/L 的氯化钙。
然后再吸取 340uL 已经激活的全血轻轻加入测定杯，将测定杯
推入检测通道，在预置温度 37 ℃ 条件下，测定杯以 4°45′ 的角度，每周持续 10S 的速度旋转。
一旦血栓形成，置于检测杯中的金属探针就会受到血标本中血栓形成的切应力的影响而出现左右旋动，金属探针在左右旋动中会切割磁场线产生电流，电流信息经电脑收集和软件分析处理后形成 CFMS 图像及参考值。
在血液没有凝固的时候为两条重叠的直线，开始凝固后，直线向上下两侧开口，形成有弧度的曲线，达到峰值后，线开始缓慢向中心位置延伸，30 min 左右趋近稳定。

血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）监测血凝块的物理特性基于以下原理：一特制静止盛有血液的圆柱形杯，以4°45’的角度旋转，每一次转动持续10秒。通过一根由螺旋丝悬挂且浸泡在血样中的针来监测血样的运动。纤维蛋白血小板复合物将杯和针粘在一起后，杯旋转所产生的旋转力能传递至血样中的针。纤维蛋白-血小板复合物的强度能影响针运动的幅度，以致强硬的血凝块能使针的运动与杯的运动同步进行。针的旋转被机电传感器转换成电子信号，而这一电子信号能用电脑来监测。

结果判读

R 值：

含义： 指血样置入 TEG 开始到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达到 2 mm）所需的时间（min）。

临床意义： 反映参与凝血过程（内源性、外源性和共同途径）所有凝血因子的综合作用。

参考值： 正常范围 5～10 min。

异常值： R 值降低，提示凝血因子水平升高，凝血功能亢进；反之凝血因子水平降低，凝血功能降低。

注：PT 和 APTT 提示外源性凝血因子和内源性凝血因子水平，不能反映其活性。

K 值：

含义： 从 R 时间终点至描记图幅度达到 20 mm 所需时间（min）。

临床意义： 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，即反映血凝块形成的速率。

参考值： 正常为 1～3 min。

异常值： K 值的长短受到纤维蛋白原水平高低的影响较大，而受到血小板功能的影响较小。影响两者的抗凝剂可延长 K 值；K 值延长可被冷沉淀或 FFP 而纠正。

α 角（Angle）：

含义： 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。

临床意义： 反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，但主要反映纤维蛋白原的功能。

参考值： 53～72。

注：α 角与 K 值密切相关，都是反映血凝块聚合的速率。当血凝处于高度低凝状态时，血块幅度达不到 20 mm，此时 K 值无法确定。因此，α 角比 K 值更有价值；影响 α 角的因素与 K 值相同。

MA 值：

含义： TEG 图上的最大振幅，即最大切应力系数（mm）。

临床意义： 反映正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。

参考值： 50～70 mm。

异常值： MA 主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占 80%）要比纤维蛋白原（约占 20%）大，血小板质量和数量的异常都会影响到 MA 值。

LY30 值：

含义： TEG 图中在最大凝块强度（MA）值确定 30 分钟后血栓溶解的百分比。

临床意义： 代表纤容参数，若大于 8 代表纤溶亢进。

参考值： 0～8。

EPL 值：

含义： 预测在最大凝块强度（MA）值确定 30 分钟后血栓溶解的百分比。

临床意义： 作用同 LY30。

参考值： 0～15。

异常值： 大于 15 代表纤溶亢进。

CI 值：

含义： 为综合凝血指数。

参考值： -3 < CI < 3。

异常值： CI ≥ 3 时，提示高凝状态，有血栓风险；CI ≤ -3 时，提示低凝状态，有出血倾向。

血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）是一种监测全血凝血状态的方法，在 20 世纪 80 年代已广泛应用于临床，并获得了飞速发展。目前，TEG 已被广泛用于指导临床成分输血和相关药物使用、多种情况下即时的凝血监测、预测静脉血栓风险等。

为什么做 TEG？完善 TEG 的主要目的是对患者凝血状态进行个体化管理，进而预测血栓和出血风险，指导抗凝、抗血小板等药物的使用及临床成分输血等。TEG 的主要监测项目及临床意义：

报告单长啥样？

分两部分：① 检测数据及血栓弹力图报告；② 报告的解读提示。

检测数据及血栓弹力图报告

报告的解读提示

结果如何解读？

由于血栓弹力图监测的是凝血过程中的各项指标，因此要了解血栓弹力图必须先掌握凝血过程。

1、凝血过程：

包括 3 个阶段：凝血启动、血凝块形成和血凝块溶解（纤溶），前两者统称为血液凝固。

1）血液凝固过程

2）血凝块溶解（纤溶）过程

注：

① 纤溶抑制物： 主要包括纤溶酶原激活抑制剂 (PAI) 和 α2 抗纤溶酶 (α2-AP)。

PAI： 主要有 PAI-1 和 PAI-2 两种形式。PAI-1 与 t-PA、U-PA 以 1:1 比例特异性结合，使其失活，同时激活 PLG。

α2-AP： 由肝脏合成，与 PL 以 1:1 比例结合形成复合物，抑制 PL 活性；FXIII 使 α2-AP 与纤维蛋白以共价键结合，减弱了 PL 对纤维蛋白的敏感性。

α2-巨球蛋白： 抑制纤溶酶，也可抑制凝血酶、激肽释放酶等。

C1 抑制物（补体 C1 抑制物）： 抑制激肽释放酶和 XIIa 对纤溶酶的激活。

② PL 降解纤维蛋白原产生 X 片段、Y 片段及 D、E 片段； 降解纤维蛋白则产生 x’、Y’、D-D、E’ 片段。上述所有的片段统称为纤维蛋白降解产物 (FDP)。

2、TEG 基本简介

血栓弹力图可以监测凝血的整个过程（除血管内皮因素外），其检测内容为：血凝块强度的变化及时间，包括血凝块形成的速率（纤维蛋白的形成速度）、血凝块的强度、血凝块的稳定性（血凝块溶解）。

3、基本参数：R、K、α、MA、EPL、LY30

1）基本参数示意图：

2）基本参数的临床意义：

3）TEG参数及临床意义小结

4）不同 TEG 图形的例子

TEG 的临床应用

解决了上述 3 个问题，我们对 TEG 已有基本了解，但要顺利解读，我们还差一步，即需要解读方法。

根据 TEG 跑图顺序，本人总结出解读「一条时间线，先总后分」法，即先看凝血指标中 CI 值（凝血综合指数），明确是低凝、高凝还是正常状态，再按时间顺序各个解读（R、K、α、MA），最后看纤溶指标（EPL、LY30）。下面我们举一个例子。

解读顺序：「一条时间线，先总后分」 法：

1. 首先解读出上述各参数的意义：

（1）先看凝血指标

① 先总：CI 值-7.6 低，考虑低凝状态；

② 后分：

R 值 6.1 min 正常，代表凝血因子活性正常；

K 值 6.3 min 偏高，代表纤维蛋白水平低或纤维蛋白原功能低下，处于低凝状态；

angle 角 44°偏小，代表纤维蛋白水平低或纤维蛋白原功能低下，意义同 K 值；

MA 值 26.5 mm 低，代表血小板功能低，处于低凝状态；

（2）再看纤溶指标

LY30 值 56% 高，代表血凝块溶解快，考虑纤溶亢进

EPL 值 56% 高，代表血凝块溶解快，考虑纤溶亢进

2. 综合各参数信息

从上可以看出：凝血指标：患者处于低凝状态；

纤溶指标：患者为纤溶亢进。

3. 得出结论

原发性纤溶亢进。考虑原发性纤溶亢进导致纤维蛋白及血小板消耗过多，出现低凝状态。亦可根据上述 CI＜1 为原发性纤溶亢进，CI＞3 为继发性纤溶亢进来判定。

下面来看看其他临床应用：

1、指导临床成分输血和相关药物使用：

2、区分原发性和继发性纤溶亢进

3、评估抗凝和促凝等药物的疗效

一、临床价值 （1）辅助进行围术期凝血功能分析与管理正确评估潜在大出血患者围术期的凝血功能并对其合理输血直接关系到患者的生命。目前已有大量文献报道，使用血栓弹力图进行围术期凝血管理有诸多益处。围术期凝血功能紊乱使输血成为重要且必要的治疗手段之一，也是导致围术期病人死亡的独立危险因素之一。但传统凝血功能检测在预测围术期凝血功能紊乱以及治疗效果方面的价值非常有限。如PT、APTT 检测用的血浆标本，仅能反应血浆中凝血因子参与的初级凝血阶段，未考虑到血小板在凝血过程中的贡献，不能反映纤溶系统的功能信息。

导致围术期凝血功能紊乱的原因有： • 原发病中已存在凝血功能异常的因素，比如血小板数量减少或功能不足； • 手术过程中，由于失血导致血细胞及各种凝血因子的丢失、消耗； • 先天性或获得性凝血因子缺乏； • 大量输入库存红细胞悬液；库存血中的高钾、低钙、pH值下降； • 低温等因素的影响，导致患者出现凝血功能紊乱； • 原发性或继发性纤溶亢进。

（2）血栓弹力图指导个性化输血血栓弹力图最开始是在心外科手术时体现出其输血管理的优势。早在 1999 年时，美国纽约西奈山医学中心（Mount Sinai Medical Center）心外科与麻醉科医师联手发表了一篇文章，开启了血栓弹力图应用于心外科围术期输血指导的先河。血栓弹力图指导组明显消耗更少的红细胞、血浆和血小板制品。与传统凝血检测相比，使用血栓弹力图进行围术期凝血管理能较早发现凝血异常，有效预测术中失血量，使用其指导输血能节约 20%～50% 的血制品，在大出血时，甚至能降低死亡率。

（3）止血 / 溶栓治疗过程监控肝素类药物是目前使用最广泛的抗凝药物之一，具有较好的抗血栓疗效。但肝素类药物会有血小板减少症和出血的副作用，在使用过程中必须密切监测药物疗效。血栓弹力图肝素酶对比试验大大提高了检出限，尤其是在监测低浓度 UFH 时。除肝素类药物外，抗血液小板药物也是临床治疗血栓性疾病必不可少的药物，其中阿司匹林和氯吡格雷是临床上最常用的抗小血板药物，但临床上时有发生治疗过度（出血）和治疗无效（血栓）等现象。血小板本身的多样性和复杂性是其中重要因素之一。血栓弹力图里的血小板图试剂盒为临床提供了一种基于血小板反应性的个性化检测方法。

二、血栓弹力图的临床应用

1、普通杯及快速杯检测报告普通杯激活内源性凝血途径，使枸橼酸化血样外加CaCI2条件下发生凝固，并将这一过程描绘成凝血曲线。快速杯能够同时激活内源性和外源性凝血途径，外加CaCI2条件下使血液快速凝结，并将这一过程描绘成凝血曲线。其中的凝血激活时间（ACT）项可用于监测肝素治疗效果。临床中，快速杯一般用于快速评估危重症病人出/凝血情况，如检测在血栓塞性疾病、心血管手术、外伤和心脏手术的术中和术后病人凝血状况及肝素抗凝效果；而普通杯一般则用于评估凝血全貌，判断凝血状态，可用于输血科指导成分输血、区分原发和继发纤溶亢进、判断促凝和抗凝等药物的疗效、评估血栓发生几率，预防血栓发生等方面。

2、肝素酶杯对比检测肝素类药物可增强血液中抗凝血酶的活性，从而起到抗凝作用。肝素酶的加入可降解血液中的肝素，消除肝素对血样的抗凝作用，使血样发生凝固。而使用普通活化凝血试剂检测有肝素残留的血样时，往往受到肝素药物的干扰，凝血时间会延长。因此将活化凝血检测的弹力图曲线和肝素酶杯检测的弹力图曲线叠加，如果肝素酶杯的血凝时间比活化凝血血凝时间短，则说明血样中有少量肝素残留，如果时间相同则说明没有肝素残留。

一般临床会将CK（普通检测）的R图形与CKH（肝素酶杯检测）的R值叠加。 ① 当R值无差异提示：没有肝素存在（或未起效）。

② 当CK的R值为CKH的R值的2~3倍且CK的R＜20min，为肝素起效较好。

③ 当CK的R值为CKH的R值的3倍以上或CK的R＞20min，提示有肝素存在且肝素过量，应用鱼精蛋白中和肝素，直至中和完成。

3.血小板图检测血小板图检测是将同一份全血标本的正常凝血曲线、单纯激活纤维蛋白的凝血曲线和抗血小板药物抑制后的凝血曲线三条曲线同时绘制，记录三个曲线各自的最大凝块强度MA，进而判断在去除纤维蛋白的血凝块强度后，正常血液和抗血小板药物影响后的血液血凝块强度的差异，进而计算出对该患者而言此药物对血小板的抑制率。

可通过血小板图检测了解服用ADP、AA诱导剂抑制血小板的情况，用于辅助评价服用氯吡格雷及阿司匹林等药物后血小板的聚集功能。

当抑制率小于20%时不起效；在20%~50%起效不明显；在50%~75%起效；抑制率大于75%时较好抑制。根据疗效进行加大剂量或更换药物进行针对性治疗。

注意事项：A的MA值（纤维蛋白原MA值）不能超过20mm，超过20mm提示纤维蛋原活性强有血栓风险，并不是血小板活性高原因造成，这时即时血小板药物抑制较高仍然会存在血栓风险。需要对纤维蛋白原进行处理，降低其活性。

4.功能性纤维蛋白原检测用于评估心血管手术、肝移植、外伤和心脏手术的术中和术后病人的临床条件，如手术后出血或血栓，辅助管理受试者的冷沉淀输血治疗剂量，检测纤维蛋白原功能。可区分纤维蛋白原和血小板在凝血过程中的功能，有利于提高对止血和血栓的监测和诊断。

【检验结果的解释】 ① R时间是凝血蛋白反应时间，表面外源性凝血通路的各凝血因子的活性及使用抗凝剂的效果。 ② MA 值即最大振幅，直接反应纤维蛋白网的交联强度，代表纤维蛋白原在凝血过程中的贡献。 ③ FLEV 值为纤维蛋白原活性功能，由最大振幅MA 值通过公式计算，反应血液中纤维蛋白原的含量

三、总结

血栓弹力图，是手术期间监测凝血功能的最重要手段，已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具之一。在输血指南里有明确说明，使用血栓弹力图可节约 20%～50% 的血制品。在我国，血栓弹力图试验已列入《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年版）》等规范中。
目前我们的主要的试剂类型有七种：普通血栓弹力图分析、快速血栓弹力图分析、肝素酶对比检测、血小板图检测（包括 AA、ADP、AA+ADP 三种组合类型）以及功能性纤维蛋白检测。具体参数如下：

危重症患者凝血功能障碍原因：

1 组织因子释放，激活凝血酶原激活物，启动凝血系统；
2 血管内皮细胞损伤，引起凝血系统激活；
3 血细胞被大量破坏，包括红细胞、白细胞和血小板，从而激活凝血系统；
4 某些促凝物质，如胰蛋白酶、蛇毒和肿瘤细胞等进入血液从而异常激活凝血系统。

危重症患者凝血功能障碍的发病率很高，大约在 20%～40%。其凝血功能障碍大多都具有先高凝后低凝的特征，临床表现为：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血等。分析其引起的原因有很多，最常见的是感染性疾病，其他疾病例如：肿瘤性疾病、妇产科疾病、创伤及手术等都可能引起不同程度的凝血功能异常。

重症患者的凝血功能异常复杂性强，初期可能表现为高凝，主要是由于凝血系统被异常激活后，患者血液中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成。之后由于异常高凝期凝血因子和血小板被大量消耗而减少，导致出现继发性纤溶，并伴有临床出血的症状。另外在凝血酶及因子 Ⅻa 的作用下，纤溶酶原活化素被激活，使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成，它们均有很强的纤溶和抗凝作用，出血更加明显。

凝血异常检测手段

关于凝血异常的诊断，目前的检测手段包括 CT（Clotting Time）、ACT（Activated Clotting Time of whole blood）、APTT（Activated Partial Thromboplastin Time）、PT（Prothrombin Time）、血浆纤维蛋白原测定、INR、纤维蛋白原浓度、血小板数量与功能等，这些传统的凝血功能检查指标在诊断凝血异常的中起到了巨大的作用。

ICU 各种血小板和凝血功能障碍的实验室结果

ICU 病人的出血原因

但由于检测试剂与设备的差异性，使得很难用某一个指标能形成「标准化」建议。而且由于很多不同的情况均可以造成相似的实验室检测异常结果，譬如肝衰竭终末期、DIC 均可以造成血小板减少和相似的标准凝血功能检测结果变化，而且治疗和诊断这些疾病的方案是完全不一样的。因此鉴于危重症患者的凝血功能的特殊性和复杂性，迫切需要正确的临床检验方法及手段来确保诊断的准确性。